건강보험심사평가원(원장 강중구, 이하 심사평가원)은 2월 6일(금), 심사평가원 누리집(www.hira.or.kr)을 통해 ‘2026년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 공개했다.

이번 계획은 건강보험으로 제공되는 진료·수술 등 의료서비스 전반에 대해 안전성·효과성·효율성·환자중심성 측면에서 적정성을 종합적으로 평가하는 데 목적이 있다.

적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 암 질환, 정신건강, 장기요양 등으로 평가영역을 고르게 확대*해 왔으며, 이를 통해 의료 질 향상을 유도해 왔다.

   * (’01) 5항목 → (’10) 16항목 → (’15) 30항목 → (’20) 35항목 → (’26) 36항목

심사평가원은 예측 가능하고 체계적인 평가 운영을 위해 매년 평가계획을 수립해 공개하고 있다.

올해는 ‘성과중심의 실용적 평가체계 강화’를 목표로 주요 전략과제*를 설정하고, 총 36항목에 대한 요양급여 적정성 평가 세부 실행방안을 마련해 추진한다.

① 성과중심 평가를 위한 환경 조성

② 평가 혁신을 위한 AI·디지털 인프라 구축

③ 국민이 체감하는 실용적 평가수행 강화

먼저, 개별 질환 중심의 평가에서 성과 중심의 종합적인 평가로 전환 기반을 마련하고, 성과 보상제도를 정비해 보다 합리적인 평가환경을 조성한다.

 의료기관 진료유형과 종별기능을 고려한 평가·성과모형 개발 연구 결과를 바탕으로, 각 유형별 특성에 맞는 종합평가와 성과에 따른 보상체계 정비를 검토할 예정이다.

 약제급여 가감지급사업은 지급주기를 기존 반기에서 연간으로 조정해 적정성 평가 주기와 일치하도록 개선했다. 또한 급성상기도감염에 국한됐던 가감지급 및 의료질평가지원금 보상범위를 급성하기도감염까지 확대해 평가결과와 보상 간 연계를 강화한다.

 또한, 현장점검 전담조직 신설('25년) 2년 차를 맞아 대상기관 선정 기준 확대, 전산 시스템 개선 등을 통해 업무의 완성도를 높이고, 평가결과 신뢰도 제고를 위한 현장점검 기관 수를 확대해 적정성 평가 사후관리를 강화한다.

아울러, 제2차 국민건강보험 종합계획에 발맞춰 의료평가 통합관리 기반을 마련하고, AI와 디지털 기술을 접목해 평가 업무의 효율성을 극대화할 계획이다.

의료기관 대상 평가·인증·지정 정보를 통합 관리하는 ‘의료평가통합정보시스템’ 구축을 추진하기 위한 로드맵에 따라, 병원평가통합포털을 통해 타 기관 평가정보 직접 공개 항목*을 7개로 확대한다.

     * (기존) ①지역거점공공병원운영평가, ②연구중심병원지정평가, ③응급의료기관평가,

④호스피스전문기관지정평가

(’26년 추가) ⑤국가건강검진기관평가, ⑥의료기관인증평가, ⑦수련환경평가

 이와 함께 청구명세서와 보건의료자원 신고 내역 등을 기반으로 평가지표 자동 산출 프로그램을 개발해 평가 데이터 구축과 지표 산출을 빠르고 정확하게 수행할 수 있는 기반을 조성한다.

한편, 국민이 실질적으로 질 향상을 체감할 수 있도록 중증·필수의료와 환자 안전 중심의 평가를 강화할 예정이다.

급성기뇌졸중은 「필수특화 기능 강화 지원사업」방향에 맞춰, 단순 치료여부를 넘어 최종치료 능력까지 종합적으로 반영한 결과 공개 방식을 도입해 필수의료 안전망을 공고히 하는 평가를 수행한다.

환자안전 관리의 실효성을 높이기 위해 영상검사와 혈액투석은 평가지표 개선을 검토한다.

 환자경험평가는 평가대상 기관을 기존 종합병원급에서 병원급 이상으로 확대해 환자 중심 의료문화를 확산하고, 환자의 피드백이 의료서비스 개선으로 즉각 반영될 수 있도록 제도적 보완을 검토할 예정이다.

마지막으로, 국민과의 소통을 활성화하여 국민이 직접 참여하는 적정성 평가로 발전시켜 나갈 계획이다.

 국민평가자문회의와 대국민 만족도 조사를 통해 국민의 목소리를 적극적으로 반영하고, 심사평가원 누리집과 병원평가통합포털을 통해 17개 항목* 평가 결과를 공개함으로써 국민의 의료 선택권 강화를 도모할 예정이다.

    * ①고혈압·당뇨병, ②천식, ③만성폐쇄성폐질환, ④결핵, ⑤류마티스관절염

⑥∼⑧약제급여(3), ⑨관상동맥우회술, １０급성기뇌졸중 １１병원표준화사망비, １２위험도표준화재입원비, １３마취, １４중환자실, １５신생아중환자실, １６환자경험, １７요양병원 입원급여

정영애 평가운영실장은 “치료성과 중심의 실효성 있는 평가체계로 개편하고, 디지털 혁신을 활용해 평가 효율을 극대화함으로써 국민이 고품질의 의료서비스를 체감할 수 있도록 최선을 다하겠다”고 전했다.

※ 평가항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 또는 병원평가통합포털(https://khqa.kr) 공지사항을 통해 확인할 수 있으며 적정성 평가 관련 세부 계획은 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 별도로 공지할 예정이다.