▶ 건강보험 보장률(64.9%)을 OECD 평균(76.3%)으로 확대 시 연간 30조원의 가계 실질소득 증가 … 국민의료비 부담완화로 민생경제 활력제고

▶ 저출생·초고령화를 대비한 건강보험관련 법과 제도정비, 국가책임 확대필요

역대정부의 건강보험 무임승차로 연간 6조4,500억 재정손실 → 건보료 인상과 보장성 강화 걸림돌로 작용, 가계와 기업의 이중부담 가중

1. 통합 건강보험 25년, 국민신뢰 높지만 급여보장률은 OECD 최하위

우리나라의 공적 건강보험제도는 국민들의 큰 사랑을 받고 있다. 국민건강보험의 대국민 만족도(긍정인식)는 각종 여론조사에서 꾸준히 80%이상으로 매우 높다. 특히 코로나19 위기상황인 2020.07월 한국리서치의‘국민건강보험 평가조사’에서는 응답자의 92.1%가‘긍정적’이라고 답했다. 대다수 국민들이 건강보험제도를 지지하는 이유는 건강보험제도가 일상생활에서 직접 체감되는 사회안전망이기 때문이다. 모든 국민이 건강보험에 의무 가입하도록 설계한 덕분에 본인이나 가족이 아플 때 건강한 다른 사람의 부담으로 비용 걱정을 줄이고 의료 이용을 할 수 있게 되었다.

우리나라 건강보험제도는 국민의 압도적 지지를 받는 대표적 사회안전망이다 보니 진보와 보수의 진영논리가 비교적 개입되지 않는 상대적으로 갈등이 덜한 제도로 자리매김하고 있다. 이런 흐름은 모든 대선과 총선으로 이어져 지금까지 건강보험 보장성 강화나 지속가능 제고 등의 정책공약이 빠진 적은 단 한 번도 없다. 그러나 우리나라의 건강보험 보장률은 아직도 경제협력개발기구(OECD) 회원국 중 최하위 수준인 64.9%에 불과하다. 역대 거의 모든 정부가 국민의료비 부담완화를 위한 건강보험 보장성 강화정책을 추진해왔지만 보장률이 경제협력개발기구(OECD) 평균(76.3%)을 밑도는 정책 실패가 반복되고 있다.

2. 정부의 건강보험 무임승차, 가계와 기업 허리 휜다!

우리나라는 2000년 7월부터 전국민 단일보험자(NHI)의‘통합된 국가기금시스템(A Unified National Fund System)’방식으로 전환되었다. 우리나라의 건강보험제도는 전 국민적 소득재분배(능력부담 공평급여)와 전 생애적 위험분산(젊거나 건강한 사람이 늙거나 아픈 사람을 지원하는) 효과로 사회연대원리(Social solidarity)가 작동한다. 건강보험제도는 국민의 예기치 못한 질병과 부상뿐만 아니라 이에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시하는‘모든 사람을 위한 건강(Health for All)’을 목표로 한다.

이에 따른 재원 조달은 가계·기업·정부의 경제 3주체가 보험료와 지원금 형태로 분담하게 된다. 현행 국민건강보험법(제108조의 2) 등에 따르면 국가는 가계와 기업이 부담하는 건강보험 재정의 20%를 국고 등에서 지원해야 한다. 건강보험 재정에 대한 정부지원은 헌법상 국민의 기본권(건강권)보장을 위한 국가의 사회보장 증진의무를 이행하기 위한 것으로 국민건강권 보장 및 질병위험에 대해 사회 전체가 공동으로 대처한다는 사회보험의 원리에 입각한 조치이다

그런데 건강보험 통합 25주년이 되어가는 현재까지도 가계·기업·정부의 경제 3 주체간 건강보험 분담구조는 이행되지 않았다. 오히려 역대정부는 건강보험 부담주체인 가계와 기업의 동의도 없이 정부책임 법정지원금을 과소납하고 국가책임 의료급여 재원 등을 건강보험으로 전가하는 무임승차 행정을 반복하고 있는 것으로 확인되었다.

국민건강보험노동조합(위원장 황병래, 이하 건보노조)이 14일 발표한 정책보고서(민생경제 성장도모를 위한 건강보험 보장성 강화방안)에 따르면 역대정부의 건강보험 법정지원 미준수 등의 6가지 사례에서 확인된 건강보험 재정손실과 누수금액은 연평균 6조4,534억원이었다. 가족해체를 막는 간병비의 급여확대나 전국민 치아 임플란트 건강보험 적용도 가능한 금액으로 추산된다.

3. 인구사회구조 변화로 인한 건강보험 지속가능 위기도래

우리나라는 유례없는 저출생·초고령화 사회로 진입하면서 인구사회구조의 심각한 변화에 직면해 있다. 2023년 ‘건강보험통계연보’에 따르면 지난해 65세 이상 노인 진료비는 48조9011억원으로 전년 대비 6.9% 증가했다. 전체 건강보험 적용 인구의 17.9%를 차지하는 노인 인구 922만명의 진료비가 전체의 44.1%를 차지한 셈이다.

인구사회구조 변화는 건강보험 재정 운영 측면에서 근본적인 체질 개편을 요구한다. 인구 고령화는 인위적인 통제가 불가능하며 정해진 미래이고 이에 따른 지출 증가분을 억제하기 어려운 구조적 문제를 안고 있다. 노인의료비의 가파른 증가는 건강보험료 기여(contribution)에 대한 가계와 기업의 부담가중으로 이어져 건강보험제도의 지속가능 위기로 작용할 개연성이 높다. 이와 관련 다수의 보건의료전문가들은 가계와 기업에 집중된 현행 건강보험 부담구조와 민간의료 중심의 보건의료체계로는 생산연령인구감소와 인구고령화 심화로 인한 사회경제적 부담을 감당할 수 없다고 한다.

국회예산정책처 또한, 건강보험 재정은 지역가입자 재산보험료 축소(2024.2) 등에 의한 수입 감소와 인구고령화로 인한 노인의료비 증가와 더불어 의대 정원확대정책을 둘러싼 의정갈등으로 야기된 의료공백 대응비용과‘의료개혁 1차 실행방안(2024.8월)’에 따른 필수의료 수가인상분 20조원+α 등이 단계적으로 반영될 예정이기에 건강보험 당기수지 전환시점과 누적 준비금 소진시점이 더욱 빠르게 다가올 가능성이 높다고 진단하였다. 국회예산정책처가 예상한 건강보험 적자전환은 2026년, 누적 준비금 소진시점은 2030년이다.

주: 1. 건강보험료율의 경우, ‘26∼’28년은 해당기간 보험료율 인상률을 적정수준(1.5%내)으로 유지한다는 「의료개혁 1차 실행방안(‘24.8.30일)」에 따라 ’23년 인상률(1.43%) 유지, ‘29년 이후는 보험료율 동결전 최근 3년 평균 인상률(2.05%) 적용, ’32년부터는 보험료율 상한(8%) 적용

   2. 건강보험 지출은 「의료개혁 1차 실행방안 (‘24.8.30일)」에 따른 건강보험 투자를 반영

4. 차기정부의 건강보험 최우선 과제는 건강보험 재정에 대한 국가책임 준수

건보노조는 앞으로 건강보험 재정건전성 악화가 급속히 진행된다는 점을 고려하여 건강보험 재정에 대한 정부지원금이 법정기준을 준수하도록 개선하고, 재정누수 방지 등 건강보험 재정의 안정적 운영을 도모해주는 법과 제도의 정비가 시급하다면서 지난 2007년부터 반복된 역대정부의 법정지원 미준수와 건강보험 재정 빨대 꽂기는 건강보험 보장성 강화와 재정안정에 가장 큰 걸림돌이라고 지적했다. 따라서 2025.06월 새정부 출범과 함께 지금까지 가계와 기업에 집중된 건강보험 재정 부담구조를 경제 3주체의 하나인 정부책임으로 균형 있게 안분하는 정립형 분담구조 (각 경제주체당 1/3씩 부담)를 정착시킬 국민건강보험법 개정이 필요하다고 제안했다.

이를 위해 정부의 긴급한 재정수요로 건강보험 재정 차입시 다음 회계연도(최소 1년)까지 반드시 정산 반납하도록 하는 국민건강보험법상 “건강보험 재정 정산조항”신설을 최우선 과제로 제시했다. 코로나19 등 재난경감이나 차상위 의료수급권자의 정부지원금 미정산과 같이 생색은 정부가 내고 책임은 국민과 기업에게 떠넘기는 탈법적 관행을를 법적인 사후정산체계로 관리, 가계와 기업의 부담으로 전가되지 않는 정의로운 재원분담 구조를 확립하자는 것이다.

아울러 현행 건강보험법상 5년 단위의 정부지원 일몰규정을 삭제하여 건강보험 재정에 대한 국가책임을 항구법정화하고 정부지원 기준과 규모를 현행 “예상 보험료 수입의 20%에 상당하는 재정”에서 “전전년도 65세 이상 노인급여비의 50%”로 변경하여 초고령 사회로 진입한 우리나라 노인의료비에 대한 국가책임 강화를 법정화 하자고 제안했다.

국민건강보험법상 정부지원 기준과 규모를 전전년도 65세이상 노인급여비의 50%로 개정한다면 2025년 기준 건강보험 정부지원금은 18조6,821억원으로 가계·기업부담 보험료 87조5,643억원의 21.3%에 해당한다. 향후 65세 이상 노인급여비의 급격한 증가가 예상되기에 정부의 1/3 분담구조는 빠르게 충족될 것으로 전망된다.

지난 10년(‘14년∼’23년)간 가계와 기업이 부담한 건강보험료 규모는 41조 5,938억원에서 82조1,036억원으로 40조5,053억원(97.3%) 증가하였다. 정부지원금도 4조6,553억원(73.7%) 증가한 것으로 확인되었다. 그런데 차상위수급자 건강보험 전환(1조1,1038억)과 공무원복지포인트 건강보험료 미부과(640억) 등 역대정부의 건강보험 무임승차로 매 회계연도마다 반복되는 재정손실분을 반영한다면 건강보험 재정에 대한 정부지원 증가는 사실상 초라한 수준이다.

우리나라와 같은 사회보험방식을 채택하고 있는 대만의 경우, 건강보험 재원중 총 보험료수입(기타 법정수입 제외)에서 최소 36%를 정부가 지원하도록 전민건강보험법 제3조에 규정하였고 일본의 경우 후기고령자(75세 이상 노인) 진료비의 50%를 포함 28% 전후의 국가부담을 유지하고 있다.

5. 건강보험 보장성 강화는 민생경제 성장 동력

경제협력개발기구(OECD) 통계상 우리나라의 건강보험 보장률(64.9%)은 아직도 OECD회원국 평균(76.3%)에 비해 10%이상 낮다. 이로 인해 가계지출에서 의료비 직접지출이 차지하는 비중은 우리나라 국민이 OECD 회원국 중 가장 높은 것으로 조사되었다(대한민국 6.1%, 일본 2.4%, OECD평균 3.3%).

낮은 건강보험 보장률은 국민의료비 부담을 가중시켜 국민가처분 소득감소 → 의료서비스 기피로 인한 건강권과 노동력상실 → 소비침체와 생산력 저하 → 국가경제력 약화의 악순환 심화로 이어진다. 그럼에도 지난 윤석열 정부는 건강보험 재정 위기론을 제기하며 건강보험 보장성 강화정책을 금기시한 유일한 정부로 기록되었다. 심지어 건강보험 보장성 강화정책을 특정 정부의 의료 포퓰리즘으로 공격한 사례도 발생하였다. 2000.7월부터 우리나라는 세계가 부러워하는 전국민 참여형 공적건강보험(NHI) 체계를 갖췄으나 역대정부별 건강보험 종합계획이 법적 뒤 받침 없이 단편적으로 추진되다 보니 다음 정부와의 연계성 부족으로 중단되는 현상이 반복되고 있다.

건보노조는 통합 건강보험 출범 25주년이 되는 시점에 치러지는 이번 대선을 에서 지금까지 발생한 건강보험제도의 총체적 문제를 개선하는 비전과 대안을 담은 정책공약과 로드맵을 제시하면 대다수 국민의 지지를 받을 것이라 예측했다. 아울러 6월초 새정부 출범과 함께 국민건강권 향상을 위한 ▲건강보험 재원조달과 지출관리 ▲양질의 공공의료 인프라 구축과 공공의대설립 ▲민영의료보험 통제 ▲혼합(병행)진료 억제 등의 건강보험과 보건의료 중·장기 발전계획을 포괄하는 특별법(가칭, 건강보험 보장성강화 지원 특별법)을 여야합의로 성안하여 국민의료비 부담완화로 인한 소비활성화로 민생경제가 성장하는 선순환구조를 정착시켜야 한다고 주장했다.

<표 3> 가계 최종 소비지출에서 의료비 본인부담금 지출비중 (2021년 기준)

건보노조가 OECD통계와 보건복지부 발표 국민보건계정보고서를 비교 분석해본 결과, 우리나라 건강보험 보장률(64.9%)이 OECD회원국 평균 보장률(76.3%)로 확대 시 가계 최종소비지출에서 의료비본인부담 지출비중이 1/2로 줄어들어 연간 약 30조원의 가계 실질소득 증가효과가 있는 것으로 분석되었다. 건강보험 보장률이 1% 증가할 때 마다 약 2조6,300억의 소비활성화 효과가 발생하는 셈이다.

건보노조 황병래위원장은“국민이 건강할때만이 국가는 성장동력을 가진다며 이번 대선을 계기로 건강보험제도에 대한 정부의 법적 책임이 준수되길 바란다”면서“의료계도 이번 20일로 예정된 전국의사총궐기대회에서 비급여 억제를 위한 적정진료 준칙이 결의되어 국민의료비 부담이 적어지길 희망한다”고 밝혔다.