건강보험공단은 최근 5년 위험분담제(RSA/Risk Sharing Agreement) 계약에 따라 환자에게 지급한 위험분담환급액이 54억6000만원 이라고 밝혔다.

이 가운데 30억4000억원이 올 1~9월에 지급 완료됐는데, 주로 고가항암제가 RSA를 통해 급여 적용에 따른 것 이다.

30일 공단에 따르면 최남선 건보공단 약가협상부장은 최근 제약회사 관계자 100여명을 대상으로 한 '위험분담 약가협상제도 및 사후관리 온라인 설명회'에서 이 같이 밝히고, 환자 본인일부부담차액 지급 절차를 안내했다.

RSA는 신약의 효능·효과나 보험재정영향 등에 대한 불확실성(Risk)을 감안, 제약사 일부를 부담토록한 제도로, 제약사는 환급률(예상)에 따라 공단은 담보를 설정토록 하고 있다.

최 부장은 "RSA약제 청구자료를 모니터링, 제약회사와 계약 내용에 따라 환급액을 결정, 고지하게 된다"면서 "1개월내 공단에 납부토록해야 한다"고 설명했다.

▶환급액 고지 시기는 공단이 RSA 대상 중 총액제한 형에 대해 경우 예상청구액 캡(Cap) 설정 때문에 1년 주기마다 청구자료를 모니터링하고 있다.

주기는 1년, 그러나 요양기관 진료 청구분에 대한 건강보험심사평가원의 심사가 완료되고 건보공단의 요양급여비용 지급이 완료돼야 환급액을 알 수 있는 만큼 최종 고지는 '1년+6개월' 이후가 된다.

즉, 2020년 1월 등재약인 경우 1~12월까지 진료건을 모니터링, 2021년 6월 쯤 제약회사에 환급액를 고지하게 된다.

총액제한형 이외의 유형은 3개월 주기로 지급완료된 청구분을 모니터링, 2개월 후 환급액을 고지한다. 1~3월 지급분은 2개월 후인 5월에 고지된다.

▶환자 본인 일부부담 차액은 RSA약제를 사용하는 환자들이 환급받는 액수는 표시가 100만원, 환급률 30% RSA 대상 항암제일 때 환자는 진료 당시 환자본인부담률 5%를 적용 받아 5만원을 약품비로 지급한다.

▲자료:국민건겅보험공단

공단은 30만원을 제약사로 부터 환급받고, 환자는 약가 70만원의 5%인 3만5000원이 최종부담액이 된다.

제약사에 환급액을 고지하고, 납부받은 청구건을 기준으로, 전년도 본인부담상한제 환급금 산출이 완료되면 1만5000원을 환급해주게 된다.

단, 중복지원 방지를 위해 본인부담상한제 환급금이 더 크면 RSA약제 환급금을 받지 못한다. 선별급여 약제 투약환자에겐 매 분기마다 차액을 지급하고 있다.

이 같이 건보공단이 환자 본인 일부부담 차액을 지급한 액수는 2016년 1020건 2억2000만원에서 2019년 4194건 10억8000만원으로 크게 늘었다. 특히 올해는 9월까지만 5984건 30억4000억원의 차액을 지급했다.

최남선 부장은 "RSA약제 증가도 있었고, 환급형 투여 환자도 증가, 올핸 벌써 6천건 가까이 환급됐다"며 "연말까지는 1천건 더 늘어날 것"으로 전망했다.

▶전액 본인부담 환자 차액 환급은 제약사가 직접 환자에게 환급하는 것으로 제약사는 지급내역을 매달 건보공단에 통보해야 한다.

공단은 제약회사 환급 내역과 전액본인부담 청구내역을 비교, 미지급 환급자에게 안내문을 발송한다.

의료진이 전액본인부담 대상으로 판단, 투여한 경우도 환급대상으로 진료비명세서-영수증-처방전 등으로 확인이 가능하다.

이에 최남선 부장은 "전액 본인부담 환자가 차액 환급 사실을 알 수 있도록 제약사의 협조가 필요하다"며 협조를 당부했다.