리베이트 약가인하 회피를 목적으로 성분 중 일부를 바꾸는 방식의 급여약 등재가 어려워질 것으로 보인다.

또 복지부의 산정기준에 따라 계단식으로 약가가 인하되는 제네릭도 별도의 협상을 거치면 조정되는 별도의 기준이 마련된다.

17일 보건복지부는 이 같은 내용의 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 개정 초안을 마련, 최근 법제처 정부입법현황 게시판에 공개했다.

이는 지난해 12월 건강보험정책심의위원회 소위원회 등에서 다룬 약가제도 보완방안 중의 일부로 더 구체화된 것이다.

복지부는 제약사가 약가협상을 하지 않고 등재한 보험약제에 대해서도 협상 트랙을 거쳐 세부 내용을 정하고, 약가인하 등을 회피해 등재하는 것을 방지키 위해 상한가 등을 직권조정할 수 있록 하는 등 미비점 보완에 나선 것 이다.

개편 초안은 ▶요양급여 결정을 약제 급여결정 세부원칙과 약제 간 우선순위 제도로 ▶약가인하 회피를 목적으로 등재하려는 경우 결정의 신청을 반려할 수 있게, ▶결정신청 약제 등재절차 일원화로 구분된다.

이 가운데 급여결정 세부원칙과 약제간 우선순위 제도 도입이 주목 된다.

구체적으로는 건강보험 재원의 지속가능성을 위해, 건보재정 상한을 고려하면서 급여 대상여부를 결정하도록 한다.

약가당국이 급여결정 원칙을 고려, 세부 원칙과 약제 결정 우선순위를 정할 수 있도록 규정에 명시한다.

제약사가 리베이트로 적발된 경우 '리베이트 약가연동제'에 따른 약가인하에 대비, 자회사 등 다른 방법을 통해 같은 약제를 등재하려는 부분을 법적으로 차단할 수 있도 한다는 것 이다.

결정신청 약제의 등재 절차도 간편-일원화 된다. 평가에서 급여적정성이 결정된 모든 약제는 60일 내 협상 트랙을 밟아 급여를 결정하도록 한 것이다.

이는 산정기준에 따라 자동으로 가격이 결정되는 비협상 약제, 즉 제네릭도 건보공단과 협상 트랙을 거치도록 법적 장치를 마련하겠다는 것 이다.

한편 이 개정은 복지부가 추진 중인 약가제도 개편 일정 등을 놓고 볼 때 상반기 중 구체화-발표될 것으로 보인다.

이 내용이 담긴 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 개정 초안은 법제처 정부입법현황 게시판에서 누구나 볼 수 있다.