의료기관평가인증원(원장 임영진)이 ‘이물질(음식물)에 의한 기도폐쇄(choking)’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다. 

환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위하여 이번에 발령한 환자안전 주의경보는, 연하곤란(삼킴장애)이 있는 환자에게 음식물 섭취에 대한 관리 및 감독을 소홀히 하여 환자에게 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항이 포함되어 있다.

이물질(음식물)에 의한 기도폐쇄에 따른 호흡곤란, 청색증, 산소 부족으로 인한 뇌손상, 심정지 등의 심각한 위해를 초래할 수 있는 환자안전사고를 예방하기 위해서는 보건의료인 및 그 외 보건의료기관 종사자를 대상으로 기도폐쇄로 인한 응급상황에 적절히 대응하고 예방할 수 있도록 정기적인 교육 시행을 권고하고 있으며, 교육에는 연하곤란(삼킴장애) 증상 및 기도폐쇄가 발생할 수 있는 환자를 사전에 확인할 수 있는 위험요인 정보와, 기도폐쇄를 예방하기 위한 중재 방법(바른 식사 자세, 음식물 점도 조절, 식사 보조, 환자 간 음식물 공유 및 외부음식물 제한 등), 기도폐쇄가 발생한 환자임을 즉각적으로 인지하고 적절한 조치를 할 수 있는 응급상황 대응 방법 등에 대한 내용이 포함되어야 함을 강조했다.

인증원 임영진 원장은 ”연하곤란(삼킴장애) 환자에게 발생하는 기도폐쇄의 대부분은 의료진에게 허락받지 않은 음식을 다른 환자나 보호자가 권하여 섭취하는 중에 발생한다.“고 말하며, “특히 설 명절을 앞두고 있어, 연하곤란(삼킴장애) 발생 경험이 있거나 발생할 우려가 있는 환자의 음식물 섭취를 주의깊게 모니터링 할 필요가 있다.”고 강조했다.

“또한 보건의료인 및 그 외 보건의료기관 종사자, 보호자, 방문객을 대상으로 연하곤란(삼킴장애) 환자를 식별할 수 있는 표식 콘텐츠를 제작 중에 있으며, 추후 보건의료기관에 배포할 예정이다.” 라고 전했다. 

환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.

특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검하여 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.

환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다고 전했다. 

▶ 환자안전 보고학습시스템 포털사이트는 ?  

☞ 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 

   회원가입 후 정보수신에 동의하면, 새로운 정보에 대한

   자동 알림 서비스를 제공받을 수 있습니다.(www.kops.or.kr)

 ○ 주요 서비스

  - 환자안전사고 보고

  - 환자안전 정보(주의경보지, 정보제공지, 통계 등) 공유

  - 환자안전 교육 및 홍보 자료(동영상, 포스터 등) 공유

  - 환자안전 전담인력 배치 및 위원회 설치 신고