지난 9월 13일 보건복지부는 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 열어 뇌, 뇌혈관, 특수검사 MRI의 건강보험 적용 방안을 의결하였다고 밝혔다. 보건복지부는 10월 1일부터 뇌, 뇌혈관 MRI 촬영 시 건강보험 적용의 대상과 그 기간 및 횟수를 확대하여 MRI 촬영이 필요한 환자들 대부분이 건강보험의 혜택을 받을 수 있도록 하면서도, 현재의 4분의 1수준의 의료비만 부담하면 되도록 하여 국민 의료비 부담을 낮추었다고 발표하였다. 그리고 의협에서도 MRI 급여 대상의 폭넓은 확대를 이끌어 내면서도, 비급여 MRI를 지켜냈다는 점에서 만족할 만한 협상으로 자평하였다.

그런데 과연 이번 뇌, 뇌혈관 MRI 협의는 의정 모두가 만족할 만한 협상이라는 것이 사실일까? 구체적인 내용을 살펴보고, 이후 이 협의로 인해 나타날 파급효과들을 고려하면 절대로 긍정적인 반응을 보일 수는 없을 것이다. 대한병원의사협의회(이하 본 회)는 이번 뇌, 뇌혈관 MRI 협의의 문제점을 지적하고, 이후 파생될 수 있는 악영향에 대해 언급하고자 한다.

1. 이번 뇌, 뇌혈관 MRI의 수가 결정은 관행 수가 후려치기의 전형적인 결과일 뿐이다.

정부는 이번 뇌, 뇌혈관 MRI를 급여화 하면서 보험 가격을 종별로 큰 차이 없이 29만원 선으로 맞추었다. 이는 기존 급여화 이전 관행 수가와 비교하면 상급 종병 45%, 종병 60%, 병원 65%, 의원 77% 수준으로 대폭 줄어든 가격임을 알 수 있다.

특히나 대부분의 MRI가 상급 종병과 종병에 집중되어 있는 것을 고려했을 때, 실제 전체 MRI 수가는 관행 수가와 비교하여 60%가 안 되는 수준일 것이다. 이런 말도 안 되는 가혹한 수가 후려치기를 당하고도 성공적인 협상을 했다고 할 수는 없는 것이다. 지난 번 상복부 초음파 급여화 당시 관행 수가의 80% 수준으로 수가가 정해졌을 때에는 강하게 비판 했던 것을 생각하면 이번은 당연히 용납할 수 없는 수준인 것이다.

기본적으로 우리나라의 MRI 촬영 비용은 비슷한 소득 수준의 다른 나라들과 비교해서 낮지 않고, 오히려 약간 높은 경향을 보인다. 실제로 2015년 Neurology에 세계 37개국의 신경학적 진단 검사들의 유용성, 접근성, 가격 적정성 등을 분석한 논문(Neurology 2015;85:1614–-1622)을 보면 우리나라와 소득 수준이 비슷한 High income 그룹 국가들의 뇌 MRI 평균 가격은 미국 달러 기준 사립병원 497(0~900)USD, 공공병원 120(0~639)USD로 나타났다. 그리고 가까운 일본의 경우도 MRI 촬영 시 환자가 부담하는 비용은 우리나라보다 낮은 것으로 알려져 있다. 하지만 일본을 포함한 다른 국가들은 수술, 시술, 진찰, 처방과 같은 의사의 행위에 대한 수가가 우리나라와는 비교 할 수 없을 정도로 높다는 것을 감안해야 한다.

대한민국에서 MRI가 비급여의 대명사가 되고, 환자 부담 비용이 높았던 이유는 급여 항목만으로는 절대로 병의원을 유지할 수 없는 저수가 때문이다. 급여의 항목에 포함되어 있는 의사를 비록한 모든 의료인들의 행위에 대한 수가가 원가에 미치지 못함은 물론 다른 비슷한 소득 수준의 국가들과는 비교조차도 안 되는 수준이기 때문에 많은 검사를 통해서 손해를 만회해야 했고, 이런 과정에서 비급여 항목이었던 MRI의 가격을 낮게 가져가는 것은 불가능했다. 결론적으로 저수가 문제를 해결하지 않은 상황에서 급격하게 MRI 가격을 낮추는 것은 병의원 경영에 직접적인 악영향을 주기 때문에 저수가 개선이 선행되지 않은 상황에서는 MRI 급여화 논의는 시작조차 하면 안 되는 것이었다.

2. 본인부담률 80% 항목을 수용한 것은 실질적으로 예비급여를 수용한 것이다.

문재인 케어가 발표되고 의료계에서 문재인 케어의 문제로 지적했던 여러 가지 항목들 중에는 예비급여의 문제도 있었다. 본인 부담률 80~90%를 예비급여라는 이름으로 만들어 급여의 범주 안에 두게 되면, 이는 실질적으로 국민들은 건강 보험의 혜택을 누리지 못하면서도 의료기관 입장에서는 심사를 통한 삭감이나 환수의 위험이 있었기 때문에 의료계가 반대했던 것이었다.

실제로 지난 3월 상복부 초음파 급여화 관련 논쟁 시에도 이 예비급여 문제가 화두가 되었고, 당시 최대집 당선인은 예비급여는 절대로 받아들일 수 없다는 입장을 분명히 하였다.

그런데 이번 의정협의체에서 논의되고 보건복지부가 발표한 내용을 보면 급여 기준에서 초과하는 횟수로 뇌, 뇌혈관 MRI 검사를 시행할 경우에는 본인부담률을 80%로 한다고 규정하였다. 비급여가 아닌 급여 항목이지만 본인부담률을 80%로 한다는 것은 예비급여라는 말만 하지 않았을 뿐, 실질적으로는 예비급여를 수용한 것과 다름없는 것이다. 그런데도 예비급여라는 말이 없기 때문에 예비급여를 허용한 것은 아니라는 주장을 하는 것은 전혀 설득력이 없다.

3. 의료 현장에서 비급여 MRI를 처방할 수 없게 된 상황에서 비급여 MRI의 존치는 무의미하다.

보건복지부의 발표를 보면 뇌 질환을 의심할 수 있는 신경학적 이상 증상이나 검사 상 이상 소견이 없는 경우는 의학적 필요성이 미흡한 것으로 판단하여 건강보험 적용이 되지 않는다고 하였다. 그리고 이러한 경우 환자의 동의를 얻어 비급여로 촬영할 수 있지만 건강보험 적용 대상을 충분히 확대하였기에 이런 경우는 드물 것이라고 발표했다. 의학적 필요성이 없음에도 시행하는 MRI는 검진 목적의 촬영 말고는 없다는 말이 된다. 그런데 검진 목적의 검사를 시행하게 되면 환자 중에서 실손 보험에 가입되어 있는 사람들의 경우 그 비용을 보전 받을 수 없기에 비급여 MRI 촬영을 기피하게 될 수밖에 없다.

지금까지 대다수의 환자들이 MRI 촬영 비용을 실손 보험에서 보전 받고 있었기 때문에 MRI 촬영이 고비용이라고 하더라도 많은 환자들이 큰 부담을 느끼지 않고 이용할 수 있었다. 그런데 검진 목적 이외에는 비급여 MRI가 없게 되면, 어느 누구도 비싼 비용을 지불하고 비급여 MRI 촬영을 하려하지 않을 것이다. 비급여검사가 줄어들면 지불의무가 있는 실손 보험사들은 돈을 지급하지 않아도 되니 이득이 생긴다.

또한 , 진료 현장에서는 심평원 삭감을 피하기위해 급여 항목에 맞추어 처방하는 경향이 높아지게되고, 실손보험 혜택을 노리는 환자들은 기준에 맞지않는 진단명을 요구하게 되어 의사들과 마찰이 일어날것이며, 실손보험청구가 될 경우 보험사들은 의사들에게 적합한 기준이 적용되었는지 추궁하게 될것이다. 실제 의료진을 상대로한 보험사들의 소송행렬은 지금도 이어지고 있다.
​이것은 진료현장을 심각하게 왜곡,훼손시키는 결과를 가져오고 병원의사들을 범법자로 몰아가게 될 것이다.

4. MRI 급여화를 통한 심사 범위 확대와 경향 심사, 강화된 MRI 품질관리기준 등은 정부가 의료계를 압박하는데 있어 강력한 무기가 될 것이다.

이번 뇌, 뇌혈관 MRI 건강보험 적용 확대로 인하여 급여 기준이 많이 확대 되었다. 따라서 신경학적인 증상이 있어 뇌 질환이 의심이 되기만 하여도 건강보험 혜택을 받아 MRI를 시행할 수 있다. 이렇게 적용 범위를 확대해 놓으면 지금까지 심평원이 해오던 건별 심사를 하는 것은 실질적으로 어려워진다.

의료진의 의학적 판단에 의해 급여 기준이 정해지는 것이기 때문에 의사들의 자율권이 보장되는 것처럼 보이나 사실은 그렇게 되기는 어렵다. 왜냐하면 이번 MRI 급여화부터 심평원은 경향 심사를 하겠다고 공언했기 때문이다. 경향 심사는 환자 개개별 심사를 하지 않고, 환자의 질환별이나 의료기관 별로 몇 가지 지표를 설정하고 그 지표를 모니터링 하면서 경향을 분석하여 심사에 적용하는 방식이다.

경향 심사를 우려하는 이유는 경향 심사가 주로 의료비를 컨트롤하기 위한 수단으로 사용될 가능성이 높기 때문이다. 설정한 지표들에서 벗어나거나 다른 의료기관들과 비교하여 많은 차이를 보이면 경향에서 벗어난다는 이유로 삭감의 대상이 될 수도 있고, 정밀 심사 대상으로 분류되어 실사를 통한 환수도 가능하기 때문이다. 결국 이러한 심사 방향은 의료기관들로 하여금 진료의 획일화와 과소 진료를 조장할 수도 있고, 진료의 자율성을 의료기관 스스로 제한하는 결과를 초래할 수도 있다.

그리고 2019년 1월부터 강화되는 MRI 품질관리기준은 MRI 급여 확대를 통해 많은 손해를 감수해야할 중소병원들을 더 힘들게 만들 것이다. MRI 품질관리기준을 강화하게 되면 기존 노후화된 MRI 기계로는 촬영을 하여도 돈을 받을 수 없기 때문에 노후화된 기계를 보유한 의료기관들은 MRI 촬영을 포기하거나 울며 겨자 먹기로 새 기계로 교체해야 한다. 의료기관들이 초고가인 MRI 장비를 구입하고 관리 및 운영하는 과정에서 정부로부터 지원을 받거나 추가적인 혜택을 받은 적도 없는데, 일방적인 정부의 결정에 따르기만 해야 하는 상황은 받아들이기 어렵다. 보상 대책 없는 일방적인 규제 강화는 의료기관들의 경영난만 부추길 뿐이다.

5. 뇌, 뇌혈관 MRI 협상은 앞으로 있을 비급여 항목 협상의 기본 모델이 될 수 있다는 점에서 매우 우려스럽다.

이번 뇌, 뇌혈관 MRI 건강보험 확대 발표 이후 정부는 올해 말까지 신장, 방광, 하복부 초음파 급여화도 차질 없이 진행할 것임을 밝혔다. 그리고 2019년에는 복부, 흉부, 두경부 MRI를 보험 적용하고, 2021년까지 모든 MRI를 급여화 할 것임을 분명히 했다. 올해 이미 진행된 상복부 초음파와 뇌, 뇌혈관 MRI 급여화는 앞으로 있을 협상에 있어 기본 모델이 될 것이다.

정부는 상복부 초음파와 뇌 MRI 급여화 기준의 경우는 처음 진행한 항목이었으므로 당초 계획보다 의료계에 많이 양보했다고 생각할 것이다. 따라서 앞으로 진행될 협상에서 정부는 더욱 가혹한 수가와 조건을 제시할 가능성이 높다. 첫 협상을 잘해야 하는 이유가 바로 여기에 있는 것이다. 하지만 지금과 같은 협상력으로는 앞으로 정부가 원하는 데로 끌려 다닐 가능성이 높고, 의료계 스스로 문케어 정착에 이바지하는 역할을 하게 되는 웃지 못 할 결과를 만들 수도 있다.

정부는 2021년까지 마지막 관문인 척추 및 관절 분야 MRI의 건강보험 적용까지 완성하고 나면 문케어 정착을 공식적으로 선언할 가능성이 높다. 전체 MRI 비용의 90%를 차지하는 척추 및 관절 MRI의 급여화가 진행되고 나면 의료 시장은 급격한 구조조정이 일어날 것이다. 영세한 중소 병원들의 폐업이 늘어날 것이고, 이로 인해 의사를 비롯한 많은 보건 의료인들이 일자리를 잃게 되어 큰 사회 문제로 나타날 것이다. 그리고 이러한 의료 환경의 변화와 혼란은 결국 국민 건강에 악영향을 미칠 가능성이 높다.

지난 해 문재인 케어가 발표되고 난 후 의료계는 절체절명의 위기에 빠졌다는 인식이 팽배해져 있었다. 당시 거의 모든 의료계 단체들은 문재인 케어의 수많은 문제점들을 지적하면서, 절대적인 수용 불가를 하나같이 외쳤다. 그런데, 1년이 지난 지금 의료계는 제대로 된 목소리도 내지 못하고 정부의 계획대로 문재인 케어가 진행되는 것을 지켜보고만 있다. 선택진료비 폐지, 상복부 초음파 급여화, 상급 병실 급여화, 뇌 MRI 급여화 등 중요한 사안 중에서 어느 하나 막아내거나 의료계에 유리한 협상을 이끌어내지 못하였다. 급속도로 무기력함이 퍼져가고, 패배 의식이 만연해져 버렸다. 이러한 무력감은 앞으로 다가 올 한방 관련 문제나 원격 의료 문제에까지 영향을 미쳐 파국으로 치달을 가능성마저 높이고 있다.

의사들은 이제 더 이상 물러날 곳이 없다. 한 걸음만 더 뒤로 물러나면 생명을 잃을 위기에 봉착해 있다고 봐도 무방하다. 그렇기 때문에 패배감을 떨쳐내고, 위기감을 무기로 재무장하여 하나된 목소리를 내야 한다. 이러한 상황에서 의사들의 구심점이 되어야 할 의협의 역할은 너무나도 중요하다. 의협은 회원들에게 패배감을 던져버릴 수 있는 비전을 제시해야 한다. 강하게 투쟁 동력을 모으는 리더쉽을 보여주어야 한다. 집행부와 대의원회를 포함한 의협의 일을 하는 모든 사람들은 비전과 리더쉽 있는 의협을 만들어야 할 의무가 있고, 그럴만한 권한을 회원들로부터 위임 받았다는 사실을 잊지 말아야 할 것이다.

2018년 9월 18일
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대한병원의사협의회