대한의사협회(회장 추무진, 이하 의협)는 최근 안산 A원장 자살 사건을 비롯하여 불합리한 현지조사 및 심사제도로 인한 회원들의 피해가 나날이 늘어나고 있어, 더 이상의 피해를 방지하고 이에 대한 개선 방안을 전달하고자 건강보험심사평가원(원장 손명세, 이하 심평원)과의 간담회를 개최한다고 밝혔다.

간담회는 오늘(26일) 오후 의협회장과 심평원장이 참석한 가운데 심평원 서울사무소 8층에서 개최될 예정이다. 의협은 복지부의 현지조사와 건보공단의 방문확인은 관련 법령 및 지침의 준수와 최소의 범위 내에서 실시되는 것이 필요함을 재차 강조하며, 향후 불합리한 제도 개선을 위한 7가지 개선방안을 전달할 예정이다.

동 개선방안은 현재 공단의 환수나 심평원의 심사조정 등이 의료기관에 대한 통제나 실적위주가 아니라 계도와 사전안내로써의 기능에 부합토록 하기 위함이다.

<현지조사 및 현지확인 제도 개선 방안>

① 요양기관에 대한 사전 통보제 전면 실시= 현지조사 및 방문확인 前 사전 통보 의무화
② 현지조사 및 방문확인 대상 선정시 의사단체 참여= 현지조사 및 방문확인의 실익 및 대상 범위 등에 대한 사전적 자문 및 협의 등을 위한 의사단체 참여 보장

③ 해당 요양기관이 요청하는 경우 현지조사 및 방문확인에 의사단체 참여= 해당 요양기관에서 요청하는 경우 SOP 준수 여부 및 요양기관의 방어권 보장 등을 위해 현지조사 및 방문확인에 의사단체 참여 보장
④ 조사 대상 자료의 구체화= 현지조사 및 방문확인의 근거 및 사유, 대상자, 대상기간, 제출 자료 등을 문서로 구체적으로 기재한 자료제공 요청서 제시(포괄적 자료 제출 금지)

⑤ 조사 대상 기간의 축소= 현지조사 : 3개월을 원칙으로 하고, 최대 기간 세분화, 공단의 방문 확인 : 3개월을 원칙으로 하고, 필요한 경우 3개월 추가(최대 6개월)

⑥ 지침 위반시 제재 규정 마련= 현지조사 및 방문확인 지침 위반 시 위반 직원의 관련 업무 배제 및 패널티 부여 등 제재 방안 신설
⑦ 현지조사 및 방문확인 결과의 공유= 확인서 징구 前 요양기관의 자료 제출 및 소명 기회 부여 등을 위한 제도적 기전 마련,  의학적 판단 및 적정 행정처분 등에 대한 사전협의를 위해 현지조사 및 방문확인 결과를 의사단체와 공유하는 기전 마련

아울러 의협은 의료기관의 진료행태나 환자의 진료비 부담 등에 직접적 영향을 미치는 심사제도의 역할을 고려하여 의학적 타당성에 근거한 기준 설정 및 운영의 투명화를 강력히 요청할 예정이다.

<심사제도 개선 방안>

① 상설 급여기준 개선협의체 구성・운영= 의학적 교과서 및 임상현실과 동떨어진 기준의 설정・적용으로 인한 급여기준 개선의 지속 제기,  2015년부터 3개년에 걸쳐 급여기준 전면 개선 작업이 진행 중이나, 실제 개선 비율이 저조하여 개선 효과 미비,  급변하는 의학의 발달 반영 및 의학적 급여 기준 설정・적용 등을 위한 상설 급여기준 개선 협의체 구성・운영이 필요

② 심사기준 공개 등 심사 투명화= 심사기준의 잦은 변경, 심사기준 제·개정 과정 및 삭감기준의 불명확한 공개 등으로 의료현장의 혼선 및 심평원 심사에 대한 불신 팽배,  이를 개선하기 위한 심사기준(심사지침 및 사례) 공개가 시행되고 있으나, 공개의 범위가 일부에 불과, 비공개 심사지침으로 인한 지원별 심사기준 적용의 상이함 등의 문제 해결을 위해 심사지침에 대한 전면 공개화 필요

③ 심사기준 변경에 대한 사전 홍보 강화 및 적정 계도기간 설정= 요양기관에서 매년 300여 건에 달하는 복지부 급여기준 및 심평원 심사지침 등을 모두 인지하는 것은 사실상 불가능,  복지부 급여기준 및 심평원 심사지침의 변경 사항에 대한 요양기관의 피해 예방을 위해 사전 홍보 강화 및 적정 계도 기간 적용이 필요   (ex : 청구소프트웨어, 홈페이지 등을 통한 안내 강화 등) 

④ 심사 소급적용 배제= 심평원의 기 심사 부분에 대한 소급 적용은 세무신고 등과도 밀접한 연계된 문제,  요양기관의 예측 가능성 담보 및 심사기준 적용에 대한 신뢰성 회복을 위해 기 심사 지급된 비용에 대한 소급 재심사 배제 필요  (ex: 2012년 감사원 지적에 따른 전산심사 환수시 소급 환수기간이 5년으로 의료기관들의 보험청구 서류 보관기관(3년)을 초과하는 문제제기)

⑤ 청구 및 심사기준 관련 안내사항 지원=  의학적 적용 기준과 보험재정에 기인한 심사기준과의 괴리와 급여 및 심사기준의 미숙지 등으로 인한 요양기관의 피해 지속 발생,  급여기준 등의 미숙지에 따른 착오 청구의 피해 예방을 위해 개설 의료기관 등을 대상으로 한 안내 필요,  협회에서 의원급 의료기관을 대상으로 한 교육 실시에 필요한 교육자료 및 비용 등에 대한 지원 필요

의협은 “의학적 전문성이 아닌 건강보험 재정 절감 측면에 치우친 현지조사 및 방문확인 제도 운영으로 인하여 의사의 진료권 뿐만 아니라 국민의 진료권이 제한되는 문제가 지속적으로 발생한다.”며, “금번 간담회를 통해 의료발전과 국민이 최선의 진료를 받을 수 있는 권리가 보장되도록 현지조사 및 심사제도의 합리적 개선을 위하여 의협과 심평원이 함께 노력할 수 있기를 기원한다.”고 밝혔다.