보건복지부(장관 정은경)는 12월 23일(화) 14시에 2025년 제24차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 이형훈 제2차관)를 개최했다. 

 이번 위원회에서는 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안), 2023 회계연도 의료비용 분석 결과 보고, 상대가치 상시 조정 추진방향(안), 검체검사 위 수탁 보상체계 개편 및 질 관리 강화방안, 비상진료 정규수가 전환에 따른 상종 구조전환·포괄2차 대상기관 시범수가 조정(안), 지역사회 일차의료 혁신 시범사업(안) 등을 논의하였다.

건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

 < 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안) >

 - 사용범위확대 약제 상한금액 조정, 2025년도 약제 급여적정성 재평가 결과 -

2026년 1월 1일부터 ‘키트루다주’(성분명: 펨브롤리주맙)와 ‘듀피젠트주’(성분명: 두필루맙)의 건강보험이 확대 적용된다. 

 면역항암제는 인체 면역력을 높이는 기전의 특성으로 다양한 적응증에 효과를 보이며, ‘키트루다주’는 그간 비소세포폐암 등 4개 암종*에 급여 적용이 가능하였으나 두경부암 등 9개 암종**, 17개 요법에 추가로 급여범위를 확대하여 치료 보장성을 강화한다. 

  * 비소세포폐암, 흑색종, 호지킨림프종, 요로상피암  

  ** 두경부암, 위암, 식도암, 자궁내막암, 소장암, 담도암, 직결장암, 삼중음성유방암, 자궁경부암

  이에 따라, 사용범위가 확대되는 암종에서 급여기준*에 해당하는 경우 그간 환자가 부담하던 1인당 연간 투약비용은 약 7,302만 원에서 365만 원(단독요법, 본인부담 5% 적용 시) 수준으로 대폭 감소할 것으로 예상된다.

    * 자세한 급여범위 확대 내용은 심평원 홈페이지 – 제도·정책 – 약제기준정보 – 공고예고 참고

  ‘듀피젠트주’는 그 간 만성 중증 아토피피부염에 급여 적용이 가능하였으나, 중증 제2형 염증성 천식에 추가로 급여범위를 확대하여 환자의 치료 접근성을 강화하였다.

   이에 따라 사용범위가 확대되는 중증 천식에서 그간 환자가 부담하던 1인당 연간 투약비용은 약 1,588만 원에서 476만 원(본인부담 30% 적용 시) 수준으로 감소할 것으로 예상된다.

한편, 정부는 의약품 오남용 방지와 약제비 지출 적정화를 위해 2020년부터 임상적 유용성 점검이 필요한 약제를 대상으로 급여적정성 재평가를 시행 중으로, 

 올해 시행한 8개 성분 대상의 재평가 결과 임상적 유용성이 확인된 올로파타딘염산염, 위령선-괄루근-하고초, 베포타스틴, L-아스파르트산-L-오르니틴 주사제 0.5g/㎖는 급여를 유지하되,

 나머지 약제에 대해서는 건정심 결과 추가 검토 필요성이 제기되어, 추후 재논의 하기로 하였다.

보건복지부는 “국민건강 증진을 목표로 환자에게 꼭 필요한 약제 중심으로 급여목록을 정비하면서 기존 약제의 급여 범위는 확대하는 등 보다 효율적인 약제 급여 제공을 위한 노력을 지속하고 있다”라며, “이번 치료제의 건강보험 급여범위 확대를 통해 환자와 그 가족의 치료에 대한 경제적 부담이 완화되기를 기대한다”라고 밝혔다.

< 2023 회계연도 의료비용 분석 결과 보고 >

의료비용 분석에 기반한 상대가치 상시 조정 등을 위해 의료비용분석위원회*에서 산출한 2023 회계연도 의료비용 분석 결과를 논의하였다.

   * 의료비용 자료를 건강보험 정책 결정에 활용할 수 있도록 검증 개선하기 위해 건정심 산하에 설치(‘21.10.)한 위원회(총 18인)

 지난해에는 신포괄수가 참여기관(종합병원 77개소)을 대상으로 한 2022 회계연도 의료비용 분석 결과를 비공개*한 바 있으나, 올해는 분석대상을 종별로 확대하여 분석의 대표성과 신뢰성을 높였고, 그 결과도 투명하게 공개하기로 하였다.

     * ▲코로나19 등 영향, ▲신포괄 참여 종합병원만 분석, ▲3차 상대가치개편 미반영 등

   - 특히, ①대상 기관을 종합병원에서 상급종합병원·의원으로 확대*하고, ②종별 특성을 고려하여 표준화된 의료비용 산정지침을 마련하여 건강보험 급여 행위의 비용 대비 수익을 산출하였으며,

     * (’22 회계연도 분석) 종합병원 77개소(신포괄수가제 참여) → (‘23 회계연도 분석) 상급종합병원 6개소, 종합병원 74개소(신포괄수가제 참여), 의원급 88개소

   - ③행위별 수가 단위별(5단 수가코드) 비용 대비 수익을 공개할 계획이다.

건강보험 급여 행위의 의료비용 대비 수익을 건강보험 수가 장-절 단위로 분석한 주요 결과(상급종합병원 기준)는 아래와 같다.

 검체검사료(2장 1절, 192%), 방사선특수영상진단료(3장 2절, 169%), 방사선치료료(3장 4절, 274%) 등은 비용 대비 수익이 상대적으로 높은 수준으로 분석되었고, 기본진료료(1장, 63%) 등은 비용 대비 수익이 상대적으로 낮은 수준으로 분석되었다.

이번 분석결과는 2026년 상대가치 상시 조정에 활용될 계획이며, 2023회계연도 비용분석 결과보고서는 의료기관 종별, 행위별 수가항목별로 비용수익 수치를 최초로 포함해 2026년 1분기에 발간될 예정이다.

 내년에는 2024 및 2025 회계연도 의료비용 분석을 실시하고 공공정책수가, 지불제도 개편 등 정부정책방향과 연계하여 종별, 유형별로 패널 및 자료수집기관을 단계적 확대할 계획이다.

보건복지부는 “의료비용 분석의 대표성·투명성을 강화함으로써, 비용에 기반한 수가 조정이 실제 정책에 활용될 수 있는 기반을 마련하였다”라며, “앞으로도 매년 의료비용 분석을 통해 합리적이고 지속 가능한 수가보상체계를 확립해 나가겠다”라고 밝혔다.

< 상대가치 상시 조정 추진방향(안) >

수가보상체계의 합리적 개편을 위해 2023 회계연도 의료비용 분석 결과를 기반으로 상대가치 상시 조정을 추진한다.

     ※ <국정과제 83-3> 대안적 지불제도 마련 및 수가보상체계의 합리적 개편

 지금까지는 상대가치점수 개편이 5~7년 주기로 이루어져 의료기술 등의 변화를 신속하게 반영하지 못하고, 분야별 수가 불균형 왜곡이 지속된다는 문제가 제기되어 왔다.

 이에 정부는 「제2차 건강보험종합계획」을 통해 의료비용 분석결과에 기반하여 상대가치점수를 상시 조정하기로 발표한 바 있으며,

   총 9,800여 개 수가 중 의과 분야에 해당하는 6천여 개 수가에 대한 의료비용 분석을 바탕으로, 저보상 및 과보상 여부를 검토 후 균형 수가로 조정해나갈 계획이다.

 특히, 검체검사 및 CT·MRI 중심의 영상검사 과보상 조정에 따른 재정은의원급 병원급 등 의료기관별 변동을 고려하여, 진찰 입원 등 저보상 기본진료료 등에 적절히 배분하고, 수술·처치 등 중증·응급, 소아·분만 등 필수의료 보상 강화에 투입한다.

 검체검사 수가 조정은 검체검사 위 수탁 제도 개선과 연계하고, 영상검사 품질 제고를 위한 제도 개선*을 추진하는 등 검사 질 제고 방안과 병행하여 검사 분야 수가를 조정한다. 

     * (예) 병상 공동활용제 개선, MRI 인력배치 기준 조정 등

보건복지부는 “상대가치 상시 조정을 통해 과보상된 수가 조정과 저보상 중증응급 등 필수의료 분야, 기본진료에 대한 충분한 보상으로 진료 현장의 불균형을 개선하고, 국민에게 적정 의료가 제공될 수 있을 것으로 기대한다”라고 밝혔다.

< 검체검사 위·수탁 보상체계 개편 및 질 관리 강화방안 >

검체검사 위·수탁 시장의 투명성과 공정성을 제고하고, 검사의 질을 담보하기 위한 보상체계 개편과 검사 질 관리 강화 방안이 시행된다.

 검체검사는 2024년 기준 3.4억 건(전체의 20%), 2.6조 원 규모(전체의 35%)가 위·수탁으로 실시 중이며, 그 간 규정과 다른 시장 관행 등으로 보상체계 왜곡, 검사 질 저하, 환자안전 문제가 꾸준히 제기되어 왔다. 

  현행 고시*에는 위탁검사관리료(검사료의 10%)와 검사료(100%)를 분리 지급하도록 되어 있으나, 실제로는 위탁기관이 일괄 청구한 뒤 수탁기관과 상호정산이 이루어지고 있다. 

    * 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(부록 : 검체검사 위탁에 관한 기준)

   이에 따라 위·수탁기관 간 검사료 할인, 과잉 경쟁 등으로 검사 질이 저하되고, 위탁검사관리료는 검사료와 보상영역이 중첩*되는 한편, 검사료 할인과 결합해 보상체계가 왜곡되는 한계가 있었다. 

     * 위탁검사관리료에 채혈 등 가검물 채취 등 포함, 검사료에도 검체 채취 등 포함

   아울러 최근 검체 변경 사고 및 수탁기관 대형화, 위탁검사 증가 등에 따라 검사 질 관리, 환자안전 강화 요구가 증대되고 있는 상황이다.

     ※ (국정감사) 위·수탁 할인 등 방치, 수탁기관 검사료 직접지급 등 개선 지적(~’24년), 환자안전사고 제재기준, 재인증절차, 재발방지조치 이행 관리 등 강화 필요(’25년)

 정부는 이러한 문제를 해결하기 위해 검사료와 보상영역이 중첩되는 위탁검사관리료를 폐지하고, 검사료 내에서 위·수탁기관별 수가를 신설*하여 보상체계를 합리화하며, 검사료 할인 등을 방지하기 위해 청구·지급방식을 개선할 계획이다. 

     * 현재 위탁검사관리료(10%)와 검사료(100%) 수가코드 미 구분

   위·수탁 수가의 수준은 현행 위탁검사관리료, 위·수탁기관 역할, 상대가치 상시 조정 과정에서의 재정 영향 등을 고려하여 결정하고 위탁검사관리료 폐지에 따른 재원(2024년 기준 2.4천억 원)은 진찰료 등 저보상 영역 인상에 활용할 예정이다.

   위·수탁 보상체계 개편은 내년도 상반기에 고시 개정을 추진하되, 상대가치 상시조정 시기에 맞춰 시행할 계획이다.

 아울러 검체검사 질 제고를 위해 수탁기관 규모, 검사 특성 등에 따라 인증기준을 개선하고 학회의 인증기준·절차에 대한 관리를 강화하는 한편, 환자안전사고 보고 의무화·조사·제재 규정, 재수탁 제한 규정 등을 마련할 계획이다.

   세부 인증기준 등은 학회, 관계기관, 전문가 논의를 거쳐 2026년 상반기까지 마련하여 법령 및 고시 개정을 추진할 계획이다.

보건복지부는 “이번 개선방안을 통해 검체검사 위·수탁 시장의 공정성과 투명성을 제고하고, 검사 질을 담보하고 환자안전을 강화할 수 있을 것으로 기대한다”라며, “의료계 의견을 지속적으로 수렴하여 제도 개편을 차질 없이 추진하겠다”라고 밝혔다.

< 비상진료 정규수가 전환에 따른 상종 구조전환·포괄2차 대상기관 시범수가 조정(안) >

상급종합병원 및 포괄2차 종합병원은 지난 10월 비상진료체계가 해제되면서 응급실 전문의 진찰료 가산이 본수가로 전환*되는 것에 맞춰 해당 수가, 법정 본인부담을 적용한다.

     * (응급실 전문의 진찰료) 권역·전문응급의료·권역외상센터(250% 가산 → 100%, 법정 본인부담), 지역응급의료센터(150% 가산 → 50%, 법정 본인부담) 

 배후진료를 위한 응급·중증수술 가산*은 본수가로 전환된 권역·전문응급·권역외상센터의 경우 150% 가산을 유지하고 법정 본인부담을 적용하며, 지역응급의료센터 및 지역응급의료기관까지도 해당 수가의 150% 가산 및 법정 본인부담을 적용한다.

     * (응급·중증수술 가산) 권역·전문응급의료·권역외상센터(200% 가산 → 150%, 법정 본인부담), 지역응급의료센터·지역응급의료기관(200% 가산 → 150%, 법정 본인부담)

보건복지부는 “지역완결적 의료제공을 위한 상급종합병원 및 포괄2차 대상기관이 중증·응급환자 진료를 기능별로 충실하게 할 수 있도록 수가 및 지원체계를 적정 유지하고자 한 것”이라며 “이후 평가를 통해 제도화 방안을 지속적으로 검토해 나가겠다”고 밝혔다.

< 지역사회 일차의료 혁신 시범사업(안) >

 국민 누구나 사는 곳에서 포괄적 지속적 건강관리를 받을 수 있도록 ‘한국형 주치의 모델 정립’ 및 ‘지역 완결적 의료체계 구축’을 위해

  「지역사회 일차의료 혁신 시범사업」을 추진한다. 

     ※ <국정과제 85-1> 주치의제 확대로 맞춤형 일차의료체계 구축 

 초고령화, 만성질환 증가 등에 대응하여 예방적 지속적 건강관리 및 만성질환의 중증질환 악화 방지를 위해 환자 중심 일차의료체계 구축이 시급하다는 지적이 제기되어 왔다. 

  특히, 일부 질환 또는 대상별 관리가 아닌 지역주민의 전반적인 건강 상태에 대한 지속 관리 기능 강화, 서비스 질과 건강성과에 따른 보상체계 마련 등이 강조되었다. 

 이에 정부는 국민이 사는 지역에서 건강 상태 및 수요에 따라 필요한 관리를 지속적으로 제공받을 수 있도록 ‘서비스 모델’과 ‘보상 방안’을 마련하고, 지역 현장에서 작동 가능성을 확인하며 보완해나갈 계획이다. 

  또한, 현재 추진 중인 중증 응급 희귀질환 중심 상급 종합병원 구조전환, 포괄2차 종합병원 등 지역 2차병원 기능 강화와 함께 지역완결적 의료이용체계를 구축하고자 한다. 

이번 사업은 건강상태 및 필요한 관리 수준에 따른 환자 분류를 토대로 지역별 의료자원 등을 고려한 서비스 제공체계를 다양한 모형*으로 제시하고, 참여 지역별 운영 상황을 모니터링 평가할 계획이다. 

   * (예시) 지역의원-포괄 2차 종합병원 연계 진료협력 특화모형, 지자체 중심 일차의료체계 구축 모형, 농어촌 공공의료체계 중심 모형, 다학제 팀 운영 의원 단독 모형 등

 아울러, 일차의료 기능 수행에 맞는 정보시스템, 교육 등 인력 양성, 일차의료에 대한 사회적 공감대 형성 등 지역사회 중심 일차의료체계 기반도 마련할 예정이다.

시범사업의 참여 대상, 서비스 내용 및 제공기관, 보상방안 등은 다음과 같다. 

 (참여 대상) 시범사업 첫 해인 2026년은 통합적 관리 수요 및 필요성이 높은 50세 이상부터 시작하되, 환자별 건강 위험도에 따른 의료비 연구, 시범사업 데이터 분석 등을 토대로 대상을 확대해 나갈 계획이다.

  환자 군(群)은 건강 상태 및 필요한 관리 수준에 따라 분류하며, 시범사업 모니터링을 토대로 분류 기준은 지속 보완할 예정이다. 

   * (예시) 1군예방·유지군(생활습관 관리·예방 중심), 2군일반관리군(만성질환 관리·합병증 예방 중심), 3군집중관리군(복합 만성질환 관리·중증질환 악화 방지 중심), 4군전문관리군(방문·재택진료 중심)

 (서비스) 환자는 등록한 의원에서 건강검진 결과 등과 연계하여 수립된 맞춤형 계획에 따라 예방, 질환 약물 관리, 생활습관 관리 등과 함께 필요시 적정 의료기관 연계 또는 방문 재택진료 등을 받을 수 있다. 

 (기관) 포괄평가와 지속 관리, 필요시 적정 의료기관 연계 등 수행이 가능하며, 관련 교육을 이수한 의원급 의료기관이 참여할 수 있다. 

  지역 내 소규모 의원들에 대한 다직종·다학제팀 서비스 지원이 가능한 의료기관은 거점 지원기관*으로서 참여할 수 있다. 

     * (예시) 소규모 의원들과 협력체계 운영, 다직종 다학제팀 운영 및 방문·재택진료 등 지원 가능한 포괄2차 종합병원, 병원(지방의료원), 보건의료원(보건소) 등 

  한편, 다직종 다학제 기반 주치의 팀 진료를 자체적으로 제공할 수 있는 의원급 의료기관은 거점 지원기관 없이 참여할 수 있다.

 (보상) 기존의 행위별 수가가 아닌 ‘환자 등록 및 지속적인 관리 노력’을 보상하는 ‘일차의료 기능강화 통합수가’를 도입하고, 다직종·다학제팀 기반 서비스 운영지원과 성과평가에 따른 보상도 시범 도입할 계획이다.

 보건복지부는 일차의료 수요 및 수행 가능성이 높은 지역(지자체·의료기관) 공모를 거쳐 내년 7월부터 2028년까지 약 3년간 시범사업을 시행하며, 이를 통해 도출된 일차의료 서비스 모형 및 적정 수가 등을 토대로 2029년부터 참여 지역(지자체·의료기관)을 확대할 계획이다. 

보건복지부는 “초고령화, 만성질환 증가 등 인구 질병 구조 변화 속에서 지역사회 주치의 팀을 중심으로 한 지속적인 건강관리체계 마련이 긴요한 시점이다”라며, “지역사회, 의료계, 환자 소비자 단체 등 현장과 계속 소통하면서, 시범사업을 통해 환자와 의료기관이 신뢰하고 참여할 수 있는 일차의료체계를 구축해 나가겠다”라고 밝혔다.