국민건강보험공단(이사장 정기석)은 지난 24일 윈덤그랜드 부산에서 개최된 2025년 대한예방의학회 가을학술대회에서 ‘국민건강과 보험재정 관리를 위한 적정진료의 역할’을 주제로 세션을 진행했다고 밝혔다.

이번 세션은 보험자와 의료 공급자 측면에서 적정진료 환경을 조성하여 국민의 건강증진과 더불어 건강보험의 지속가능성을 높일 수 있는 방안을 모색하고 시사점을 제공하기 위하여 마련되었다.

세션에서는 ▲ 적정진료를 위한 공단의 노력 ▲ 보건의료의 지속가능성을 위한 적정진료 및 의료비 관리전략 ▲ 임상현장에서의 적정진료 필요성(과잉‧과소 진료) 등의 주제 발표와 전문가 토론을 통해 적정진료 문화 확산을 위한 해법을 모색하고, 사회적‧제도적으로 관리해 나갈 방안을 다각도로 논의하였다.

먼저, 국민건강보험공단 김영은 적정진료분석센터장은 인구고령화 등으로 진료비가 지속적으로 증가하는 상황에서 보험재정을 건전하게 관리하기 위한 공단의 ‘적정진료 관리방향’을 소개하고, 일부   요양기관의 극과잉 진료 행태 분석결과를 발표하였다.

특히 방사선 피폭 우려 등이 높은 고가의 의료영상검사(CT)를 내원한 소아 폐렴 환자 전원에게 실시하거나, 인플루엔자로 응급실에 내원한 환자에게 불필요한 검사를 실시하는 등 일부 요양기관의 과도한 수익추구 행위는 환자의 건강에 도움이 되지 않을 뿐 아니라 불필요한 건강보험 지출도 초래하는 것으로, 의료진의 합리적 판단으로 적정한 진료가 이루어질 필요가 있다고 밝혔다.

고려대학교 의과대학 정재훈 교수는 저출산․고령화로 의료비 지출이 급증하고 있지만, 실제로는 비효율적 전달체계와 불필요한 서비스 등으로 많은 낭비가 발생할 가능성이 있으며, 그 사례로 지난 전공의 집단 이탈기간 동안 상급종합병원에서의 의료공급이 감소하였음에도 사망률에는 유의미한 변화가 없었음을 제시하였디.

 또한 현재의 가입자 중심의 과다이용자 관리와 느슨한 급여기준으로 인한 의료공급자 관리의 한계점을 지적하며, 공단은 빅데이터 기반의 모니터링과 피드백을 통한 공급자의 자율개선을 유도하고, 급여기준의 정교화를 제안하는 등 능동적인 재정 관리 및 적정진료 유도를 위한 보험자로서의 역할 강화가 필요하다고 밝혔다.

 다음으로 부산대학교 의과대학 오승환 교수(대한진단검사의학회 근거중심진단검사의학위원장)는 당뇨병 환자에 대한 당화혈색소(HbA1c) 검사가 ‘현명한 선택 캠페인*’에서의 권고수준인 3개월 주기(연간 4회)보다 과도 또는 과소하게 이루어지고 있는 상황을 지적했다.

      * 대한민국의학한림원 주도로 의학회가 참여하여 환자에게 불필요한 검사와 치료를 배제함으로써, 의료자원의 낭비를 억제하고 의료서비스의 질을 향상시키기 위해 추진하는 캠페인

  또한 정기적인 당화혈색소(HbA1c) 검사와 건강수준의 연관성을 분석한 연구(2024) 결과를 소개하며, 임상현장에서 과도하지 않은 적정 수준의 검사를 통해 환자의 건강을 증진시키는 한편, 의료비용도 합리적으로 관리할 수 있다는 점을 강조하였다.

  더불어 공단 급여관리실 박종헌 실장을 좌장으로 패널 종합토론을 진행하였다. 패널에는 건국대학교 의과대학 김형수 교수, 울산대학교 의과대학 옥민수 교수, 공단 건강보험연구원 정현진 실장이 참여하여 ‘의료현장에서의 적정진료 문화 정착방안’을 주제로 토론을 진행했다.

정기석 국민건강보험공단 이사장은 “공단은 불필요한 과잉진료로 인한 재정누수를 방지하고 건강보험의 지속가능성을 높이기 위하여 보험자의 급여관리 기능을 강화해 나갈 계획”이며,

  “국민 역시 근거 중심의 합리적 의료서비스로 건강을 관리할 수 있도록 공단이 보유한 방대한 양의 건강보험 빅데이터 분석과 의료 전문가, 관계기관과의 협력을 통해 적정진료 환경을 정착시켜  나가겠다”고 밝혔다.