▲건겅보험공단은 내달부터 사용량-약가 연동제 협상대상(PVA)에서의 제외 청구액 기준을 연간 20억원 미만에서 30억원 미만 제품으로 확대한다. 

사용량-약가 연동제 협상대상(PVA) 제외 청구액 기준이 연간 20억원 미만에서 30억원 미만 제품으로 확대된다. 

또 5년간 PVA로 약가인하가 2회이상 적용된 제품은 30% 감면 대상이 된다. 청구액에 따라 인하율 차등 산식도 적용된다.

15일 건강보험공단은 '사용량-약가 연동 협상 세부운영지침' 일부 개정안을 마련, 의견 조회에 들어갔다. 이는 내달 1일부터 시행된다.

내용을 정리했다. 

■ 제외대상 확대·감면대상 신설

협상대상 제외대상이 확대된다. 종전 연간 청구액의 합계가 20억원 미만인 동일제품군에서 액수단위가 30억원 미만으로 확대된다.

감면대상도 신설된다. 분석기간 종료일 이전 5년간 사용량-약가 연동 협상을 2회 이상 합의한 약제가 대상이다. 

단, 분석기간 종료일 직전 2회의 합의된 협상에서 감면된 인하율을 적용한 약제는 제외한다.

혁신형 제약기업 또는 분석기간 종료일 직전년도 기준 매출액 대비 연구개발비 비중이 10% 이상으로 공단이 인정한 기업의 약제도 감면된다. 감면율은 30%.

■ 청구액 따라 인하율 차등 

청구액에 따라 협상참고가격 '산식'도 달라진다. 청구액이 높은 약일수록 인하율을 더 높게 하기 위해서 이다.

'유형 가' 분석대상기간 청구액이 30억원 이상 50억원 미만일 경우, 산식은 '협상참고가격 = 0.95×(상한금액)+(1-0.95)×{상한금액×(예상청구금액/분석대상기간 동일제품군 청구액)}'이다.

청구액이 50억원 이상 300억원 미만일 경우에는 '협상참고가격 = 0.9×(상한금액)+(1-0.9)×{상한금액×(예상청구금액/분석대상기간 동일제품군 청구액)}'이 적용된다.

청구액이 300억원 이상일 땐 '협상참고가격 = 0.85×(상한금액)+(1-0.85)×{상한금액×(예상청구금액/분석대상기간 동일제품군 청구액)}'이 적용된다.

'유형 나'와 '유형 다' 역시 차등 산식 적용. 청구액이 30억원 이상 50억원 미만일 경우, '협상참고가격 = 0.9×(상한금액)+(1-0.9)×{상한금액×(비교대상기간 동일제품군 청구액/분석대상기간 동일제품군 청구액)}' 적용.

또 청구액이 50억원 이상 300억원 미만일 경우에 '협상참고가격 = 0.85×(상한금액)+(1-0.85)×{상한금액×(비교대상기간 동일제품군 청구액/분석대상기간 동일제품군 청구액)}'으로 계산한다.

분석대상기간 청구액이 300억원 이상일 땐  '협상참고가격 = 0.8×(상한금액)+(1-0.8)×{상한금액×(비교대상기간 동일제품군 청구액/분석대상기간 동일제품군 청구액)}'이 적용됨.

■ 환급계약 대상 확대 = 약가인하 대신 환급계약을 맺는 대상도 확대된다. 최초 등재시 복수 등재된 약제도 환급계약이 가능해짐.

일회성 환급계약도 할 수 있다. 공단은 환급계약 대상 약제에 대해 업체의 요청이 있을 경우 협상참고가격의 보정 대신 일회성 환급 계약을 업체와 체결할 수 있다. 환급액은 상한금액 ­ 제9조의 협상참고가격)×분석대상기간 청구량(미지급건 및 전액본인부담건은 제외) 산식 적용.

새 지침은 2024년 5월 1일부터 시행한다. 

적용 대상은 시행일 당시 사용량-약가 연동 모니터링 및 협상이 진행중인 약제부터 적용한다. 이에따라 올해 '유형 다' 모니터링 대상도 새로운 지침을 적용받을 수 있다.