보건복지부(장관 권덕철)는 2월 23일(화) 2021년 제3차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 강도태 2차관)를 열어,

△흉부초음파 등 비급여의 급여화 추진, △신약 등재, △코로나19 적극 대응을 위한 건강보험 수가 개선사항에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.

각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 흉부초음파 건강보험 적용 확대 >  2021년 4월부터 흉부(“유방·액와부”와 “흉벽, 흉막, 늑골 등”) 초음파 검사 비용이 절반 이상 줄어든다.

보건복지부는 유방이나 액와부 질환이 의심되는 경우 사용하는 ▴“유방·액와부 초음파”와, 흉막이나 흉벽 등 부위의 질환 또는 골절이 의심되는 경우 사용하는 ▴“흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파”에 대하여 건강보험 적용을 확대한다고 밝혔다.

유방·액와부 초음파는 여성에게 흔히 발생하는 질환인 유방·액와부 질환의 진단과 치료방법 결정을 위해 필수적인 검사이지만,  그간에는 4대 중증질환 환자 등*에게만 보험이 적용되었고, 그 외에는 환자가 검사비 전액을 부담해야 하고 의료기관별로 가격도 달라 부담이 큰 분야였다.    * 4대 중증질환 의심자(1회) 및 확진자(무제한) 등에 시행한 경우에만 건강보험 적용

4월 1일부터는 건강보험 적용 범위가 대폭 확대되어 ▴유방 및 액와부 질환이 의심되는 경우(1회) 및 ▴유방암 등 유방질환의 경과관찰 시 건강보험을 적용한다.    또한, 수술이나 시술 후에 진단 시의 영상과 비교 목적으로 시행하는 경우에는 제한적 초음파*(1회)를 인정하고, 이를 초과하여 사용하는 경우에도 건강보험을 적용(본인부담률 80%)한다.    * 이전 초음파 영상과 비교 목적으로 문제되는 부위만 추적 관찰하는 초음파

다만, 특이적 증상이 있거나 타 검사결과 의심되는 경우가 아닌, 건강검진 목적으로 시행하는 경우에는 비급여*를 적용한다.

    * 검진기관 등에서 유방촬영 결과 치밀유방이라는 이유만으로 추가 초음파 검사를 실시하는 경우 등

흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파는, 흉벽, 흉막, 흉막 사이 공간 질환이나 늑흉골의 골절*이 의심되는 경우(진단 시 1회) 건강보험을 적용한다.     * 늑·흉골의 다발성 골절은 ‘흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파’ 준용, 단발성 골절은 ‘단순초음파II’로 본인부담률 80% 적용

이번 건강보험 적용 확대로 흉부 초음파 검사로 인한 의료비 부담이 큰 폭으로 경감될 것으로 예상된다.

유방·액와부 초음파의 경우 평균 비급여 관행가격이 의료기관 종별에 따라 7만 원(의원)~17만 6000원(상급종합) 수준으로 이를 환자 본인이 전액 부담하였으나, 보험 적용 이후에는 본인부담이 외래 기준 3만 1357원(의원)~6만 2556원(상급종합) 수준으로 경감된다.

흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파의 경우 평균 비급여 관행가격이 의료기관 종별에 따라 7만 9000원(의원)~14만 3000원(상급종합) 수준이었으나, 보험 적용 이후에는 본인 부담이 외래 기준 2만 1687원(의원)~4만 3267원(상급종합) 수준으로 경감된다.

이번 조치에 따라 연간 약 260만 명에서 330만 명이 혜택을 받을 것으로 전망된다.   보건복지부는 “흉부 초음파 검사는 유방암이나 유두종 등 유방질환의 발견과 진단, 경과관찰을 위해 필수적으로 시행되는 의료행위로서, 건강보험 적용을 통해 많은 환자들이 의료비 경감 혜택을 누릴 수 있을 것이라고 밝혔다.

< 신약 등재 >

의약품의 건강보험 신규 적용을 위해 3개 의약품(5개 품목)의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하였다.

 ① 닌라로캡슐 2.3,3,4밀리그램(3개 품목) : 다발성골수종 치료제
 ② 비오뷰프리필드시린지(1개 품목): 신생혈관성(습성) 연령관련 황반변성 치료제

 ③ 루타테라주(1개 품목): 위장관 췌장 신경내분비 종양 치료제

3개 의약품은 임상적 유용성, 비용효과성, 관련학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정되었다.

이번 의결로 신규 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[ 환자부담 완화 사례]

닌라로캡슐 2.3,3,4밀리그램

  - 비급여 시 연간 투약비용 약 5,000만 원

   → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 250만 원(암상병으로 본인부담 5% 적용) 수준으로 경감

비오뷰프리필드시린지

  - 비급여 시 연간 투약비용 약 287만 원

   → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 29만 원(산정특례 상병으로 본인부담 10% 적용) 수준으로 경감

루타테라주

  - 비급여 시 연간 투약비용 약 8,800만 원

   → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 440만 원(암상병으로 본인부담 5% 적용) 수준으로 경감

보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 닌라로캡슐과 루타테라주는 3월 1일부터 건강보험을 신규 적용하고, 비오뷰프리필드시린지는 제약사의 국내 공급 일정을 고려하여 4월 1일부터 급여를 적용할 계획“이라고 밝혔다.

< 코로나19 적극 대응을 위한 건강보험 수가 개선사항 >

그동안 코로나19에 적극적으로 대응하기 위해 추진해 온 코로나19 관련 건강보험 개선사항에 대해 논의하였다.

그간 복지부는 코로나19가 발생한 이래, 동 상황에 적시에 적정하게 대응하기 위한 다각적인 “예방․진단․치료 방안”을 수립․추진했으며  건강보험은 이러한 다양한 정책이 현장에서 효과적으로 작동할 수 있도록 상황과 환경에 맞는 맞춤형 수가를 마련․지원해 왔다.  ➊ 감염병 발생 예방 ➋ 진단 검사 제고 ➌ 적정 치료 제공 등 코로나19 대응에 핵심적인 수가 개선 외에도

△코로나19에 헌신한 간호인력 보상 확대 △자가격리자 진료 강화 △코로나19 우울환자 치료 지원 등 코로나19로 어려움을 겪는 대상자를 위한 지원방안도 면밀하게 마련하였다.

코로나19 수가 개선과 관련한 더욱 자세한 내용은 지난 1월 배포한 「한 눈에 보는 코로나19 관련 건강보험 수가 개선 현황*」을 통해 확인할 수 있다.    * 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) → 알림 → 공지사항 → “코로나19 관련 건강보험 수가 개선 현황 안내”를 검색

보건복지부는 앞으로도 코로나19 상황 변화에 기민하게 대응하며, 환자와 의료기관의 어려움을 최소화할 수 있는 건강보험 수가 마련을 위해 지속 노력하겠다고 밝혔다.