건강보험심사평가원(원장 김승택) 심사평가연구소는「외래 약제 적정성 평가 가감지급사업(이하, 가감지급사업) 개선방안」연구 결과를 발표했다.
  
외래 약제 적정성 평가 가감지급사업은 외래 약제 3개 항목(급성상기도감염 항생제 처방률, 주사제 처방률, 6품목이상 의약품 처방률)의 평가 결과에 따라 진료비를 가산 또는 감산 지급하여 의원들의 약제 처방행태 변화를 유도하기 위해 2014년 7월부터 시행해오고 있다.

최근 항생제 내성이 국민 건강을 심각하게 위협하는 존재로 부상하고 있지만, 2012년 이후 항생제 처방률 감소세가 둔화되고 있어 항생제 처방에 대한 시급한 개선이 요구되고 있다.
 

이에 항생제 처방률 가감지급사업의 실효성 강화 필요성이 제기됨에 따라, 심사평가연구소는 가감지급사업의 효과를 평가하고 개선방안 도출을 위한 연구를 수행했다.

가감지급사업 개선방안 연구 결과

2012년 7월부터 2014년 6월까지 월별 항생제 처방률은 평균 약 44.3%로 2014년 7월 가감지급사업 시행 후 항생제 처방률은 2014년 9월 39.7%까지 떨어졌으나, 이후 40% 초중반으로 회귀하며 큰 변화가 없었다.(붙임 참조)
 

만약 가감지급사업이 현행대로 유지되는 경우 급성상기도감염 항생제 처방률은 2019년 평균 38%로 예측되어,「국가항생제내성관리대책」의 2020년 목표 처방률인 22.1%를 크게 상회할 것으로 나타났다.

그간 가감지급사업은 상대평가로 시행되어 평가대상인 의료기관이 평가결과 가산 또는 감산 대상이 되는 지 예측할 수 없고, 가감 지급액 규모는 의원의 항생제 처방행태 변화를 위한 동기부여가 되기에는 미미한 수준*이었다.
2016년 상반기 사업 결과 가산 평균액 월 3만2천 원(반기: 19만3천 원), 감산 평균액 월 6만2천 원(반기: 37만 원), 의원 중 1.5%(210 기관)만 가감지급 대상
 

또한 무작위 층화표본 추출로 1,000명의 의원을 선정하여 실시된 우편 설문(응답률 20.2%) 결과, 의원의 27.2%가 기존 가감지급사업이 처방행태에 영향을 주지 않는다고 답했다.
    ­

영향을 주지 않는 이유로 10.7%가 금전적인 이득이나 손해가 미미하다고 응답하여, 가감지급액이 의원에게 영향을 미칠만한 크기가 아닐 수 있음을 시사하고 있다.

미국의 연방기관 CMS*와 랜드(RAND)*연구소는 성공적인 가감지급사업을 위해서는 사업 모형 설계 시 ▲사전에 정의된 목표치를 제시하고 가능한 상대평가를 하지 말아야하며 ▲행태 변화를 이끌 수 있도록 충분한 인센티브를 제공하고 ▲성취와 향상 두 가지 모두에 인센티브를 제공하여 더욱 많은 의료제공자가 사업에 참여할 수 있도록 권고하고 있다.  
CMS(Center for Medicare and Medicaid Services):미국 연방보험 메디케어(Medicare, 65세 이상 노령인구 대상 제공되는 건강보험)와 메디케이드(Medicaid, 저소득층 인구에게 제공되는 건강보험)를 실시하고 관리 감독하는 연방기관   
랜드(RAND) 연구소: 정치·경제·교육·보건 분야의 정책 연구를 하는 미국의 대표적인 싱크탱크

이에 따라 본 연구는 새로운 평가 모형* 도입을 통해 ▲사전에 정의된 목표치를 제시하여 평가결과의 불확실성을 줄이고, 현행 상대평가에서 절대평가로 전환하여 의원의 가감지급 대상 여부 예측을 가능하게 하고, ▲가감지급대상 기관수를 확대하고 ▲가감지급액의 충분한 인상을 제안했다. 
슬라이딩스케일(Sliding scale); 과거년도 지표값의 분포 분위수를 이용하여 사전에 성취목표치와 기준치를 제시하고 성취도와 향상도에 따라 인센티브 지급률을 정하는 방식

본 연구 결과를 바탕으로 가감지급사업은 2018년도 상반기 진료분부터 절대평가로 전환하고 항생제 처방률이 목표치에 달성하거나 전년도보다 감소한 의원에게 가산이 지급되는 등 확대 시행된다.
 

또한 가산율은 현행 외래 관리료의 1%에서 최대 5%로 상향되고, 감산의 경우 항생제 처방률 70% 이상인 기관으로 확대되며 감산율도 외래관리료의 1%에서 5%로 인상된다.

​