대한약사회(회장 최광훈)는 와파린 환자안전사고를 예방하기 위해 와파린 모든 제품명에 함량을 표기하도록 관련 제약회사 조치를 이끌어냈다.

이러한 조치는 지난 7월, 환자안전약물관리본부(본부장 이모세, 이하 본부) 지역환자안전센터(센터장 성기현, 이하 센터)에서 전국 약국으로 배포한 ‘와파린 약국 안전관리 지침(그림자료 참고)’을 마련하면서 다빈도 환자안전사고 사례를 통해 그 필요성이 제기됐다.

▲와파린 약국 안전관리 지침 (2022.7.1.)

센터 관계자는 “와파린 생산업체에 대해 제품명 변경을 요청한 결과 3개 업체 중 하나제약은 신속하게 11월에 제품명을 ‘쿠파린정’에서 ‘쿠파린정5밀리그램’으로 변경을 완료한 것으로 확인됐다. 

대화제약은 12월 중 ‘대화와르파린나트륨정’을 ‘대화와르파린나트륨정2밀리그램’으로 변경할 예정으로 알려왔다.”고 밝히며, “나머지 제조사인 제일약품도 내부 검토를 해 보겠다는 입장을 전달해 왔다.”고 설명했다.

당시 와파린과 관련하여 다빈도로 나타난 환자안전사고 사례로 2mg 처방이 5mg 함량으로 잘못 조제된 경우였으며 와파린 일부 제품명에 함량이 표시되어 있지 않아 조제 시 혼동하기 쉽다는 것이 주요 원인으로 파악됐다.

이모세 본부장은 “와파린은 일선 약국에서 보고한 약화사고의 주된 약물이며, 함량 표기가 없는 일부 제품은 처방 또는 조제 시 잘못된 용량으로 투여할 수 있는 중요한 원인 중 하나”라며, “앞으로도 이와 같은 제품들에 대해 제품명에 함량을 표기할 수 있도록 제약회사에 허가 변경을 요청할 것”이라고 밝혔다.

이와 함께 성기현 센터장은 “이번 성과는 약국 현장에서 적극적으로 보고해 준 사례들을 바탕으로 이룰 수 있었다”며, “앞으로도 시스템 개선을 통해 환자안전사고를 예방할 수 있도록 근접 오류를 포함한 환자안전사고 보고를 적극적으로 해 줄 것”을 회원들에게 당부했다.